脑卒中筛查与干预项目是一项重大国民健康促进工程，是国家推进的民生实事项目之一，直接关系到人民群众的身体健康和经济社会的发展。近年来，安庆市立医院积极探索开展“三师”面访新模式，提高脑卒中患者生活质量。

组团队，“三师”联合增福祉。脑卒中是一种急性脑血管疾病，脑卒中患者普遍重视发病后的治疗，轻视卒中危险因素的控制。为帮助患者正视疾病，安庆市立医院探索成立一支以专科医师、乡村医师、脑心健康管理师“三师”联合面访队伍，团队中“三师”发挥各自专长，根据患者具体病情制定个体化的诊疗方案。专科医师负责疾病的诊断和治疗方案的确定，乡村医师负责执行治疗方案和日常监测及双向转诊，脑心健康管理师负责健康教育和行为干预，做到“三师围绕患者管，指标症状一起看，基层提升上下联，线上线下不间断”。

抓规范，“三师”管理显实效。“三师”联合面访工作整合优势资源，构建跨学科、跨机构的全流程脑卒中管理模式。每到一地，团队便会提前建立面访工作群，对面访工作周密部署，对相关注意事项提前在工作群进行培训。面访当天，乡村医师留取血液标本、填写随访表格；脑心健康管理师收集随访表格、核对血液标本、建立随访档案，为卒中患者免费进行血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等项目检测；专科医师负责随访表格录入，结合血标本检测结果和随访表格内容在工作群提出反馈意见，最后由乡村医师为患者进行解读反馈意见。

下基层，“三师”面访惠民生。安庆市望江县处于皖赣交界处，距离安庆市区远，外出务工人员多，卒中患者开展面访工作难度大。2023年12月，“三师”联合面访团队来到了望江县，面访过程中，团队发现50岁的王阿姨在一年内已发生3次脑卒中。“我出院后一直规律服药，也去测量血压，虽然血压控制有点不达标，但我觉得我用了降压药就可以了。”王阿姨补充说道。“三师”团队仔细问诊后提出建议，调整降压药物、定期监测血压、定期复查并针对如何正确应对高血压展开全面宣教，这样的场景，就是一次典型的“三师”联合面访。自2023年以来，“三师”联合面访团队先后前往迎江区、大观区、宜秀区、桐城市、望江县等地开展工作，得到患者一致好评。

看未来，“三师”共管利长远。作为安庆市立医院探索的一种全新的脑卒中患者面访方案，“三师”共管模式致力于为脑卒中人群院后提供安全保障，让患者不出门就能得到复诊和专业指导，避免脑卒中再发、减少残疾、降低花费，提高生活质量。通过面访，“三师”团队可以更直观地观察到患者的情况，面访患者也可以面对面地与医生进行沟通，有效将诊疗由院内向院外延伸推移，减少患者到医院就诊的频次，避免患者在离院后成为“断线的风筝”，为脑卒中患者的健康保驾护航。

黄慧 何江